Dans les arrondissements de Paris (8e, 16e, 17e), de nombreuses personnes âgées ou fragiles restent à domicile grâce à la mise en place d’un accompagnement adapté : aides humaines, adaptations du logement, services de confort, etc. Toutefois, pour sécuriser davantage ce maintien à domicile, la coordination médicale s’avère souvent essentielle.
Pourquoi ? Parce qu’il ne suffit pas d’avoir des interventions médicales ponctuelles : il faut veiller à la cohérence globale entre médecins traitants, infirmiers libéraux, kinésithérapeutes, pharmaciens et autres professionnels de santé. Dans cet article, nous verrons en quoi consiste cette coordination, comment elle se met en place et quelles ressources locales mobiliser pour assurer un suivi optimal.
La coordination médicale implique différents acteurs :
Pour éviter les doublons, les erreurs de médication ou les oublis, il est crucial que chaque professionnel dispose des informations nécessaires : traitement en cours, historique médical, évolution de l’état de santé. La tenue d’un dossier médical partagé (DMP) ou d’un carnet de santé numérique facilite cette coordination.
Un suivi médical régulier et cohérent réduit les risques de complications liées aux maladies chroniques (diabète, hypertension, insuffisance cardiaque), particulièrement chez les seniors.
Grâce à une bonne circulation de l’information, les intervenants peuvent adapter leurs actions aux besoins du patient. Par exemple, un kinésithérapeute saura si une séance plus douce est nécessaire en période de fatigue, ou si un renforcement de la mobilité est prioritaire.
Avec un soutien médical bien coordonné, la personne fragile peut éviter des hospitalisations répétées ou un placement prématuré en EHPAD.
Certains réseaux de santé territoriaux, soutenus par l’Agence Régionale de Santé (ARS Île-de-France), facilitent la mise en relation entre les professionnels (médecins, infirmiers, kinés). Ils assurent un suivi individualisé pour les patients complexes, notamment les personnes âgées poly-pathologiques.
Des structures comme BCS Bien Chez Soi peuvent, en plus de l’aide à domicile, assurer la liaison entre les différents professionnels : rappels de rendez-vous médicaux, mise en place de plannings cohérents, compte-rendu de visites.
Dans certains cas, les hôpitaux parisiens (Georges-Pompidou, Bichat, etc.) disposent de cellules de coordination gériatrique. Elles peuvent orienter les familles vers des solutions adaptées, notamment si la personne âgée sort d’hospitalisation.
Souvent, le médecin traitant joue ce rôle, mais il peut être secondé par un coordinateur de soins ou un infirmier coordinateur, en lien avec la famille ou l’aidant principal.
La télémédecine permet de réaliser des consultations à distance (suivi de plaies, ajustement de traitements) et d’éviter des déplacements pénibles à la personne fragile. Dans les arrondissements centraux et ouest parisiens, plusieurs cabinets médicaux proposent ces services.
Des associations locales (APF France Handicap, par exemple) organisent parfois des permanences d’information sur les droits des personnes fragiles et la coordination des soins à domicile.
La coordination médicale est un maillon essentiel du maintien à domicile pour les personnes fragiles dans les 8e, 16e et 17e arrondissements de Paris. Elle garantit un suivi cohérent, une prévention des complications et une prise en charge globale. Les réseaux de santé, les plateformes de coordination et les services d’aide à domicile jouent un rôle déterminant pour orchestrer ce “travail d’équipe” au plus près des besoins du patient.
Pour bénéficier d’un accompagnement complet qui inclut la coordination entre les professionnels de santé et la famille, BCS Bien Chez Soi vous propose des solutions personnalisées. Contactez-nous pour plus d’informations sur nos services et nos partenariats médicaux.
1. La coordination médicale est-elle obligatoire ?
Non, elle n’est pas légalement obligatoire, mais fortement recommandée pour éviter les erreurs ou les lacunes dans le suivi. Elle est particulièrement utile pour les personnes atteintes de multiples pathologies ou très dépendantes.
2. Qui s’occupe de réunir les comptes rendus et ordonnances ?
Souvent, c’est l’infirmier coordinateur ou le médecin traitant. Mais un aidant familial peut également tenir un “carnet de liaison” rassemblant toutes les informations importantes pour que chaque professionnel soit au courant de l’évolution.
3. Qu’est-ce qu’un réseau de santé exactement ?
Il s’agit d’une structure qui regroupe différents professionnels de santé (médecins, infirmiers, pharmaciens, etc.) pour mieux coordonner leurs interventions autour d’un patient. Les réseaux de santé sont soutenus par l’ARS et offrent un service de coordination gratuit ou partiellement subventionné.
4. Les kinésithérapeutes se déplacent-ils à domicile ?
Oui, à condition d’avoir une prescription médicale. C’est courant pour les personnes ayant une mobilité réduite ou en convalescence. Le kinésithérapeute peut alors participer pleinement à la coordination des soins.
5. La coordination médicale implique-t-elle un surcoût ?
Pas nécessairement. Certains actes de coordination sont pris en charge par la Sécurité sociale ou les mutuelles. En revanche, faire appel à un coordinateur privé ou à une structure dédiée peut parfois impliquer des frais supplémentaires, partiellement couverts selon les dispositifs (APA, PCH, etc.).
